[별첨1] 상표·디자인 경진대회 참가신청서

제출: https://forms.gle/WM3PRKhbLrmxy9rdA 문의: 064)754-3777, 3778	접수번호

2023 제주 향토 문화 활용 상표ㆍ디자인 경진대회 참가신청서

응모 분야			상 표 □	디 자 인 □
작품 명칭			* 작품의 명칭 기입
신청자	성 명			생년월일 (6자리)
			* 팀인 경우, 셀분할하여 팀원도 모두 기입 (제주대 학생인 경우, 개인 단독 접수만 수강 교과 성적 평가에 반영함)		* 팀인 경우, 셀분할하여 팀원도 모두 기입
	참가구분		□초중고 □학부 □대학원 □일반	소속/ 기관명	* 학생팀인 경우, 소속 학교 기재 일반팀인 경우, 해당 될 시만 기재
	학과/ 전공		※학생만 기재	학년/ 학번	※학생만 기재
	연락처	전 화	휴대폰 :( ) - 비상연락망(필수기재) :( ) -
		E-mail
	주 소		(우)[ - ]
	담당 지도자명		※학생참가자만 기재	지도자 연락처
	관련대회 경험		□ 없음 □ 지역경진대회 □ 기타(대회명 : )
	결과활용 계획		□상표ㆍ디자인ㆍ특허출원 □창업이용 □개인적활용 □기타( )
본인 등은 2023 제주 향토 문화 활용 상표ㆍ디자인 및 발명아이디어 경진대회 참가를 신청합니다. 이에 동 경진대회 규정 준수를 서약하고, 작품 접수와 심사 등에 필요한 개인정보 활용에 동의하며, 2인 이상이 팀을 이루어 신청하는 경우에는 그중 1명을 대표로 정하고, 모든 팀원은 대표에게 권한을 위임하는 위임서약서를 제출하겠습니다. 2023년 월 일 (대표)신청인 : (인) 제주 향토문화 활용 상표ㆍ디자인 및 발명아이디어 경진대회 공동위원회 귀중
첨부 서류 : 1. 작품설명서, 2. 작품 도면 및 그림, 3. KIPRIS 검색내역, 4. 개인정보 활용 동의서 5. 위임서약서

※안내사항(파란색 글씨)은 삭제하시고 작성하여 주시기 바랍니다.

작품 설명서
작 품 명 칭
제 안 동 기
작 품 설 명	⋇ 구체적으로 작성하세요(구성요소 상호 간 결합관계 등).
기존 작품과의 차별성	⋇ 기존 작품이 있을 경우 작성(새로운 제품의 경우 제외)

※안내사항(파란색 글씨)은 삭제하시고 작성하여 주시기 바랍니다.

※분량 제한은 없습니다.

작품 도면
도면 1	⋇ 필요 시 정면, 측면, 평면 등으로 구분하되 축적을 일치시키세요. ⋇ 작품의 중요부분이나 차별부분은 가급적 별도로 그리세요. ⋇ 사진첨부 가능하나 배경 그림자는 삭제하세요. ⋇ 페이지 제한은 없습니다.
도면 2
도면 3

※안내사항(파란색 글씨)은 삭제하시고 작성하여 주시기 바랍니다.

※분량 제한은 없습니다.

KIPRIS 검색 내역
캡처1	⋇ 참가 작품을 KIPRIS(http://www.kipris.or.kr/)에서 검색하여 캡처한 이미지를 추가하세요. - 상표 검색 링크 : http://kdtj.kipris.or.kr/kdtj/searchLogina.do?method=loginTM - 디자인 검색 링크 : http://kdtj.kipris.or.kr/kdtj/searchLogina.do?method=loginDG
캡처2	⋇ 예시

개인정보 수집·이용·3자 제공 동의서

1. 개인정보의 수집, 이용 동의서

□ 개인정보의 수집 이용 목적 : 정부재정지원사업 활동 참여 및 사업비 집행 내역 관리

□ 개인정보의 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일, 계좌번호

(※학사정보 연동으로 자동 수집가능)

□ 보유 및 이용기간 : 과제종료 후 5년

□ 거부권 및 불이익

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 정부재정지원사업 참여 제한 및 사업비를 수령 받지 못 할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공 동의서

□ 개인정보를 제공받는 자 : 제1금융권, 제주세무서, 국민연금공단, 법률 및 계약상                              요청할 수 있는 기관

□ 개인정보 3자 제공 목적 : 사업비(인건비/수당 등) 지급

□ 제공하는 개인정보 항목 :

· 제1금융권  : 성명, 계좌번호

· 제주세무서 : 성명, 주민번호, 주소, 인건비, 결정세액(소득세법 제164조)

· 국민연금   : 성명, 주민번호(국민연금법 제10조, 동업 제77조)

· (전문(지원))기관 : 성명, 계좌번호, 주민번호, 인건비(계약에 의한 정산시)

□ 보유 및 이용 기간 : 과제종료 후 5년

□ 거부권 및 불이익

신청자는 개인정보 3자 제공 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 3자 제공 동의를 거부할 경우 사업비 지급을 받지 못 할 수 있습니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2023년     월     일

동의자 확인 :  성 명                 (인)(또는 서명)

제주 향토문화 활용 상표ㆍ디자인 및 발명아이디어 경진대회 공동위원회 귀중

<관련 법령 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조, 제 24조>

서    약    서

(팀원명) (은)는 『2023 제주 향토 문화 활용 상표ㆍ디자인 및 발명아이디어 경진대회』에 참가함에 있어  (신청작품명칭) 신청건과 관련하여 대표  (대표자명) 에게 모든 권한을 위임하였기에 서약서를 제출합니다.

2023년      월    일

소 속
생년월일 (6자리)
서 약 자	(인)

제주 향토문화 활용 상표ㆍ디자인 및 발명아이디어 경진대회 공동위원회 귀중

* 팀원이 여러명 일 경우, 위임자 서약서 모두 제출